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Pathologie des yeux

La rétinopathie diabétique : causes, symptômes et conséquences

La rétinopathie diabétique désigne les lésions infligées aux vaisseaux sanguins de la rétine, cette membrane située au fond de l’oeil dont le rôle est d’assurer notre vision.
Cette pathologie très sérieuse, dont les deux causes principales sont le diabète et l’hypertension, peut avoir des conséquences dramatiques menant à une cécité partielle ou totale si elle n’est pas diagnostiquée suffisamment tôt.

La rétinopathie diabétique peut survenir chez une majorité de patients diabétiques après une quinzaine d’années d’évolution du diabète. A ce stade de la maladie, 95% des diabétiques de type 1 et 60% des diabétiques de type 2 développent une rétinopathie diabétique débutante ou plus sévère.
Faisons ensemble un tour d’horizon complet de cette pathologie à ne surtout pas négliger.

Les causes de la rétinopathie diabétique

La rétine, parcourue de petits vaisseaux sanguins appelés capillaires, est en charge de transmettre les informations lumineuses qu’elle collecte au cerveau via le nerf optique.
Concernant les patients diabétiques, l’excès de sucre dans le sang va avoir pour conséquence de fragiliser la paroi des capillaires, ce qui à terme, va finir par provoquer leur rupture au sein de la rétine.
Progressivement, des zones de plus en plus étendues de la rétine se voient privées d’oxygène, ce qui stimule la rétine à produire de nouveaux petits vaisseaux, plus fragiles encore, nommés néovaisseaux. Ce phénomène s’étend peu à peu jusqu’au centre de la rétine, appelé macula, où se situe le centre de la vision. On observe alors un gonflement de la macula ou oedème maculaire, responsable d’une perte de l’acuité visuelle pouvant-être très importante et partiellement réversible.
En outre, ces néovaisseaux peuvent se mettre à saigner dans le vitré (corps gélatineux se situant à l’arrière du cristallin) provoquant une hémorragie intravitréenne. Dans l’hypothèse ou cette hémorragie ne se résorbe pas, une intervention chirurgicale lourde (vitrectomie) pourra être nécessaire. En l’absence de traitement adéquat, on pourra voir apparaître une fibrose pouvant entraîner un décollement de la rétine, responsable d’une cécité définitive.
L’apparition de ces néovaisseaux ou d’une hémorragie intravitréenne désigne ce qu’on appelle une rétinopathie diabétique proliférante, ce nom étant dû à la prolifération des nouveaux petits vaisseaux. Par opposition, lorsque nous en sommes uniquement au stade de l’oedème, on parle de rétinopathie diabétique non proliférante.

La rétinopathie diabétique peut s’installer de façon asymptomatique

Si certains signes avant-coureurs peuvent signaler la présence de la maladie, comme des lettres déformées lors de la lecture ou des difficultés pour passer de l’ombre à la lumière, la rétinopathie diabétique s’installe fréquemment de façon tout à fait asymptomatique et sans diminution de l’acuité visuelle. Il est donc essentiel de faire contrôler sa vue par un spécialiste régulièrement afin d’effectuer un dépistage le plus précisément possible.

Outre le fait précédemment décrit où la maladie atteint le centre de la rétine et altère de façon irrémédiable notre vision, la rétinopathie peut également être le facteur déclenchant d’autres pathologies telles que le glaucome ou la cataracte.

Les symptômes de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique pouvant rester silencieuse durant une grande partie de son évolution, les symptômes caractérisant la pathologie surviennent tardivement et sont la cause de complications.
Soit un oedème maculaire va provoquer une diminution progressive de la vue dans un oeil ou les deux, soit une hémorragie intravitréenne peut être à l’origine d’une chute brutale de la vision.

Diagnostic de la rétinopathie diabétique

Le dépistage de la rétinopathie se pratique à travers différents examens ophtalmologiques listés ci-dessous :

• L’examen du fond d’oeil
Cet examen se pratique après dilatation de la pupille, à l’aide de lentilles optiques permettant d’observer la rétine. Soit les lentilles sont tenues devant l’oeil, soit elles sont posées sur la cornée ce qui nécessite l’utilisation d’un collyre afin d’anesthésier cette dernière.
L’ophtalmologue va ainsi pouvoir procéder à l’examen de la rétine centrale ou macula, ainsi qu’à celui de la rétine périphérique, lui permettant au final de déterminer l’existence ou non d’une rétinopathie diabétique tout en évaluant son évolution.

• La dilatation pupillaire
La dilatation des pupilles est nécessaire pour l’observation complète de la rétine, mais également pour la pratique d’une angiographie ou une intervention au laser.
Un collyre mydriatique est inséré dans les yeux à plusieurs reprises et permet d’obtenir une dilatation pupillaire après un laps de temps de 20 à 30 minutes pour une durée comprise entre 1 à 3 heures.
Pendant la phase de dilatation pupillaire, il est normal que la vision soit floue et que l’on ressente une augmentation de la sensibilité à la lumière.
Pour cet examen, il est donc fortement recommandé de se faire accompagner afin de ne pas prendre le volant tant que la vision sera altérée par les effets de la dilatation.

• L’angiographie rétinienne à la fluorescéine
Cet examen, qui informe sur la perméabilité des vaisseaux rétiniens, n’est pas pratiqué de façon systématique, mais uniquement si le fond d’oeil présente une anomalie ou nécessite une observation plus approfondie.
Cette angiographie devra être réalisée avec précaution en cas d’antécédents allergiques connus.
L’examen consiste en une injection de 5ml de fluorescéine à 10% en intraveineuse, puis en l’observation et la photographie du passage du colorant dans les vaisseaux de la rétine grâce à des filtres colorés.
La durée de l’examen est d’environ 15 minutes mais peut parfois s’accompagner de nausées. L’injection de fluorescéine est également responsable de la coloration jaune de la peau ainsi que des urines durant quelques heures.

• Mesure de la tension de l’oeil
Cet examen est le plus souvent réalisé à l’aide d’un tonomètre à air pulsé et permet de mesurer la pression oculaire. Un petit souffle d’air est dirigé vers la cornée afin de créer une déformation qui sera mesurée.

• Le rétinographe non mydriatique
Ce nouvel appareillage permet d’obtenir une photographie numérique de la rétine sans la contrainte de la dilatation pupillaire imposée pour le fond d’oeil ou l’angiographie.
Permettant l’obtention de résultas très précis, cet examen peut de surcroît être pratiqué par des orthoptistes ou des infirmiers.
Une diffusion plus large de ce type de matériel permettrait très certainement un dépistage beaucoup plus important de personnes actuellement non dépistées.

A quelle fréquence un patient diabétique doit-il être surveillé ?

Globalement, dès la découverte d’un diabète, un fond d’oeil ou mieux encore comme nous l’avons vu précédemment, un examen pratiqué grâce au rétinographe non mydriatique doit-être réalisé. Cet examen devra avoir lieu chaque année, voir plus fréquemment, si le stade de progression de la rétinopathie diabétique le nécessite.

On relève également différents stades de la vie d’un patient diabétique nécessitant une surveillance ophtalmologique accrue :
L’adolescence pubère constituant une période où le risque d’évolution rapide de la rétinopathie diabétique est très important, une surveillance plus fréquente est rendue nécessaire.
Les périodes de grossesses constituant également un risque d’aggravation, un examen devra être pratiqué au cours des premières semaines. Si une rétinopathie diabétique est diagnostiquée en début de grossesse, un fond d’oeil devra être réalisé chaque mois.
La période de la mise sous pompe à insuline ou lors d’une intensification du traitement par insuline peut être propice à une aggravation de la rétinopathie diabétique, ce qui impliquera une surveillance accrue de l’oeil.
Enfin, une intervention de la cataracte chez un patient déjà atteint de rétinopathie diabétique devra être étroitement surveillée en post opératoire en raison de risques d’aggravation possible.

Traitement de la rétinopathie diabétique

Concernant la rétinopathie diabétique, la solution la plus appropriée demeure un contrôle régulier de son taux glycémique. Ce contrôle constant du taux de sucre dans le sang est essentiel à des fins de prévention de toutes complications, qu’elles proviennent de la rétinopathie ou d’autres pathologies, telle la néphropathie (maladie des reins).

Une régulation de la tension artérielle et son maintien à un stade raisonnable permettrait également de réduire la progression de la rétinopathie.

Traitement au laser

Le traitement par photocoagulation au laser peut intervenir aussi bien pour empêcher la formation des néovaisseaux, que pour traiter la rétinopathie diabétique proliférante ou encore l’oedème maculaire.
Dans le traitement de la rétinopathie diabétique proliférante, l’objectif de la photocoagulation au laser sera de faire disparaître les néovaisseaux dans la zone de rétine ischémique. C’est ce qu’on appelle la photocoagulation panrétinienne (PPR) dans le sens où elle va détruire une partie importante de la rétine.
Cette intervention au laser peut également être envisagée préventivement à l’apparition des néovaisseaux.
Six à huit séances sont nécessaires avec un espacement de une à six semaines en fonction de l’importance de la rétinopathie diabétique.
Au rang des inconvénients, et même si ce traitement est globalement efficace, on ne peut passer sous silence le fait que la destruction de la rétine périphérique peut impliquer une réduction du champ visuel ou une vision nocturne détériorée.
Enfin une baisse de la vue transitoire peut également intervenir mais sera corrigée dans les semaines ou les mois suivant l’intervention au laser.

Concernant le traitement de l’oedème maculaire, la photocoagulation au laser aura pour objectif la destruction des anomalies capillaires de la rétine responsable de l’oedème maculaire.
Ce traitement est aussi efficace dans la réduction de l’oedème maculaire que dans la stabilisation de la vision, bien que pouvant parfois être à l’origine de scotomes, c’est-à-dire de petites tâches perçues au niveau des cicatrices laissées par le laser.

Traitement chirurgical

Bien que le traitement au laser fasse preuve d’efficacité, dans les cas d’hémorragie intravitréenne conséquente ou de décollement de la rétine, une intervention chirurgicale devient nécessaire. L’objectif sera alors d’évacuer le sang de l’oeil, d’enlever les néovaisseaux ou de recoller la rétine, cette intervention lourde est appelée vitrectomie.

Conclusion :

La rétinopathie diabétique peut avoir de graves conséquences en cas de négligence.
La meilleure façon d’éviter les complications sévères passe par un dépistage précoce ainsi qu’une surveillance toute la vie durant du diabétique.
Le traitement le plus efficace de la rétinopathie diabétique est tout simplement préventif, passant par une stabilisation du diabète et de la tension artérielle qui empêchera l’apparition de la rétinopathie diabétique ou en ralentira les effets.

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