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Pathologie des yeux

Glaucome, des symptômes très tardifs…

Nombre d’entre nous ont entendu parler de glaucome et savent qu’il s’agit d’une maladie de l’oeil potentiellement grave, pouvant mener à la cécité si elle est traitée trop tardivement. Mais connaissez-vous le mécanisme et les causes d’apparition du glaucome ? Savez-vous qu’il existe différents types de glaucome et qu’un dépistage précoce est essentiel afin de diagnostiquer la maladie avant qu’elle ne cause des dommages irrémédiables ?
Des traitements existent et permettent de stabiliser la maladie en empêchant la destruction du nerf optique, si et seulement si, le diagnostic est posé bien en amont des premiers symptômes ressentis.
Cet article vous aidera à mieux comprendre ce qu’est le glaucome, ses symptômes, ses causes, son diagnostic ainsi que les différents traitements permettant d’y faire face.
Suivez le guide…

Définition du Glaucome

Le glaucome est une maladie de l’oeil caractérisée par des lésions progressives et irréversibles du nerf optique, le plus fréquemment due à une élévation de la pression interne de l’oeil. Cette augmentation anormale de la pression du liquide au sein de l’oeil, appelé humeur aqueuse, a pour conséquence la dégénérescence des fibres chargées de transmettre au cerveau les informations lumineuses issues de la rétine.
L’altération du nerf optique induit une restriction progressive du champ visuel, notamment en vision périphérique ; cette vision est altérée en premier lieu. Si le diagnostic n’est pas réalisé suffisamment tôt grâce à un dépistage précoce, les lésions touchant le nerf optique vont croître jusqu’à la disparition de la vision centrale conduisant à une cécité inéluctable.

Le glaucome en quelques chiffres

Dans les pays occidentaux, le glaucome constitue la seconde cause de cécité derrière la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

En France, le glaucome touche 1 à 2% de la population de plus de 40 ans et environ 10% des plus de 70 ans.
Le chiffre peut-être le plus inquiétant est constitué par les 400 000 à 500 000 personnes atteintes du glaucome mais qui l’ignorent encore.

La pression oculaire et l’humeur aqueuse

En schématisant, nous pourrions définir l’oeil humain comme un organe sphérique, mou, en charge de transmettre les signaux lumineux au cerveau sous forme de signaux électriques dans le but de former des images. Ce qui est moins connu de chacun d’entre nous, c’est le contenu de cet organe qui nous permet de voir.
Nos yeux sont en fait remplis d’un liquide qu’ils produisent, appelé humeur aqueuse. Cette humeur aqueuse est produite au niveau de la face postérieure du corps ciliaire où se trouvent les procès ciliaires, ceux-là mêmes qui sécrètent le liquide.
La pression oculaire exercée par ce liquide au sein de l’oeil peut se trouver modifiée pour différentes raisons ; dans le cas du glaucome, c’est le problème d’écoulement de l’humeur aqueuse au travers d’un filtre, appelé trabéculum, qui entraîne une hypertonie oculaire.

Les différents types de glaucomes

Il existe principalement deux formes distinctes de glaucome, dont la différence dépend de l’origine de la pression intraoculaire, mais toutes deux sont classifiées dans les glaucomes primitifs.

  1. Les glaucomes primitifs

• Le glaucome chronique à angle ouvert (GAO)
Il s’agit de la forme la plus répandue de la maladie puisqu’elle représente près de 80 à 90% des cas de glaucome chez les sujets caucasiens, les populations noires et les hispaniques.
Ce glaucome très répandu est provoqué par l’altération progressive du filtre d’évacuation de l’humeur aqueuse. L’élimination du liquide au sein de l’oeil étant fortement ralentie, le volume d’humeur aqueuse augmente jusqu’à exercer une pression intraoculaire trop importante (supérieure à 21 millimètres de mercure), ce qui va engendrer l’altération des cellules nerveuses constituant le nerf optique.

Ce type de glaucome se forme insidieusement de façon asymptômatique durant de longues, voir très longues périodes, l’évolution pouvant se développer sur un laps de temps compris entre 10 et 20 ans.

Ce glaucome est dit à angle ouvert, s’agissant de l’angle formé par la jonction entre l’iris et la cornée. On l’appelle l’angle irido-cornéen.
Généralement, les deux yeux sont atteints.

• Le glaucome aigu à angle fermé

Version plus rare que la précédente, sauf au sein de la population asiatique, fréquemment touchée, ce glaucome survient suite à une augmentation soudaine de la pression au coeur de l’oeil. Cette hausse soudaine de la pression est due à l’accolement quasi instantané de l’iris au filtre d’évacuation, le trabeculum, interdisant toute évacuation de l’humeur aqueuse.

Cette pathologie se caractérise par des douleurs subites et intenses accompagnées par une baisse soudaine de la vision. Nous sommes à cet instant dans le cadre d’une urgence sanitaire, ceci afin d’éviter la détérioration du nerf optique conduisant à la cécité.

Ce type de glaucome n’altère généralement qu’un seul oeil, le second étant touché quelques années plus tard en l’absence de traitement.

Cette crise aigüe se produite suite à la conjonction de deux facteurs :
une prédisposition anatomique,
une dilatation de la pupille due à un séjour prolongé dans l’obscurité ou à l’usage de médicaments tels que des antispasmodiques, des antihistaminiques ou encore des antidépresseurs.

• Le glaucome congénital
Constituant une maladie rare, le glaucome apparaît dès la naissance ou vers l’âge de trois ou quatre mois et touche les deux yeux.
Problème isolé ou malformation oculaire (cataracte congénitale), il peut aussi être lié dans certains cas à l’hérédité.
La prise en charge se fait de façon chirurgicale.

2. Les glaucomes secondaires

Ces glaucomes dits secondaires interviennent suite à des complications d’autres maladies ophtalmologiques, comme les traumatismes oculaires, les anomalies du cristallin, le diabète, les tumeurs de l’oeil ou encore l’obstruction de la veine centrale de la rétine.

Notons que certains médicaments comme les corticoïdes locaux peuvent parfois être responsables d’une hypertonie intraoculaire, ce qui impliquera un arrêt immédiat du traitement.

Les causes d’apparition du glaucome

Si l’hypertonie oculaire serait due à une modification de la sécrétion ou de l’évacuation de l’humeur aqueuse, la cause exacte de l’apparition d’un glaucome est le plus souvent inconnue.
L’hérédité serait l’un des principaux facteurs de risques, puisque l’INSERM indique que 30% des cas seraient liés à l’hérédité.
D’autres causes sont plus facilement identifiables, comme nous l’avons vu précédemment, notamment dans les cas de traumatisme brutal de l’oeil ou encore de maladies constituant des comorbidités, comme le diabète, l’hypertension, une hypothyroïdie non contrôlée ou des troubles cardiovasculaires.

Le dépistage et le diagnostic du glaucome

Vous l’aurez compris, l’enjeu du dépistage est absolument fondamental, puisque la progression de la maladie est le plus souvent asymptômatique pendant des années et qu’à l’apparition du premier déficit visuel, il est presque déjà trop tard, la maladie étant déjà à un stade d’évolution très avancée.

C’est précisément en raison de son caractère insidieux, qu’il est fortement conseillé de consulter régulièrement un ophtalmologiste à partir de l’âge de 40 ans, et ce, particulièrement si des cas existent ou ont existé au sein de votre famille.
La découverte d’un glaucome peut donc être détectée lors d’une visite de contrôle chez votre médecin. Les examens listés ci-dessous permettent de découvrir un éventuel glaucome :

  1. Le fond d’oeil : Indolore et facile à réaliser, la recherche de lésions éventuelles sur la papille optique, c’est-à-dire la tête du nerf optique, va s’effectuer en concentrant un faisceau lumineux dans l’oeil.

2. La mesure de la pression intraoculaire ou test de tonométrie
Le tonomètre est utilisé afin de mesurer la pression à l’intérieur de l’oeil. Il existe deux techniques :
tonométrie à air pulsé : un jet d’air pressurisé est dirigé sur l’oeil ouvert,
tonométrie à aplanation : après instillation d’un collyre anesthésique, un cône aplati est posé sur la cornée.

3. Examen de l’angle irido-cornéen
Il s’agit de mesurer l’angle irido-cornéen par gonométrie, ce qui va permettre au praticien de se faire une idée sur l’écoulement de l’humeur aqueuse vers le trabéculum.

4. La tomographie par cohérence optique (OCT)
Cet examen extrêmement précis remplace progressivement le fond d’oeil.
L’objectif de cet OCT est de permettre un examen précis de la tête du nerf optique afin d’en évaluer les éventuels dommages.

5. Evaluation du champ visuel
Ce test permet de mettre en évidence l’étendue de l’atteinte de la maladie en évaluant notre champ visuel, sachant que plus le glaucome évolue, plus le champ se restreint, d’abord sur la périphérie, ensuite au centre de notre vision.

Le traitement du glaucome

En l’état actuel des connaissances médicales, il n’existe pas de traitement permettant de guérir le glaucome.
Différentes solutions peuvent être proposées au patient, qu’il s’agisse de collyre, de traitement au laser ou d’actes chirurgicaux en dernière intention.

L’objectif de tout traitement est triple :
stabiliser la maladie en tentant de faire baisser la pression intraoculaire,
tenter d’améliorer la qualité de vie si la vision est altérée,
assurer un suivi permanent.

  1. Traitement local et médicamenteux

Par traitement local, il faut comprendre instillation d’un ou plusieurs collyres dans les yeux dont l’objectif est de favoriser l’élimination de l’humeur aqueuse ou d’en diminuer sa production. Ces gouttes sont appliquées à heure régulière, à vie et sans interruption.
On distingue trois grandes catégories de collyre dont l’objectif est de diminuer la pression intraoculaire :
• Les bêtas-bloquants, (molécule Timolol), ont pour fonction de diminuer la production d’humeur aqueuse.
• Les inhibiteurs (molécule Brinzolamide) qui participent également à la diminution de l’humeur aqueuse par des moyens différents des bêtas-bloquants.
• Les dérivés de prostaglandine (molécule Latanoprost) favorisent l’élimination de l’humeur aqueuse.

Dans le cas où vous auriez deux collyres différents de prescrits, il est conseillé de ne pas mettre deux solutions différentes dans l’oeil simultanément, un temps d’attente de 10 à 15 minutes est conseillé.

Comme tous les médicaments, ces collyres peuvent être à l’origine d’effets secondaires comme des irritations de l’oeil ou des troubles de la vision.

2. Le traitement laser du glaucome

En cas d’échec du traitement médicamenteux, votre praticien spécialiste vous proposera peut être le laser qui sera dirigé sur le trabéculum afin de le rendre plus perméable et ainsi permettre l’écoulement de l’humeur aqueuse.

L’utilisation du laser donne de bons résultats, mais ils ne sont généralement pas définitifs, ce qui nécessite la reprise d’un traitement par collyre dans les mois ou les années suivants l’intervention.

3. La chirurgie du glaucome

L’acte chirurgical est proposé aux patients en dernier recours, lorsque les traitements médicamenteux et laser n’ont pas permis d’interrompre la baisse de la vision.

L’objectif de l’intervention est de créer une nouvelle voie d’évacuation de l’humeur aqueuse ou de diminuer sa production afin de maintenir une pression intraoculaire normale.

Cette intervention, qui peut être réalisée en ambulatoire ou après une courte durée d’hospitalisation, permet de stopper la progression du glaucome, mais en aucun cas de recouvrer les capacités visuelles perdues.
En outre, le traitement chirurgical du glaucome augmente le risque de développer une cataracte.

Les progrès de la recherche en matière de glaucome

  1. Des équipements toujours plus performants
    Le centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts à Paris bénéficie d’équipements de haute technologie en matière d’imagerie médicale.
    Ces instruments de plus en plus performants ont pour objectif de permettre des observations très précises des différentes structures de l’oeil, comme un trabéculum obstrué ou la perte de fibres nerveuses sur la tête du nerf optique.

Ces observations sont précieuses dans le sens où elles vont permettre aux médecins de détecter très précocement l’atteinte des cellules nerveuses, bien avant que le patient ne constate une baisse de sa vision.

2. La réparation du nerf optique

Si actuellement, le traitement du glaucome repose sur la diminution de la pression intraoculaire, la technologie ne permet pas encore la réparation du nerf optique dont l’altération demeure définitive.

Différentes équipes de chercheurs ont mis en évidence le potentiel neuro protecteur de certaines cellules.
L’une des pistes les plus encourageantes concerne la molécule alpha-2 agoniste, qui aurait la particularité de stimuler des molécules protectrices tout en favorisant la sécrétion de facteurs neuro trophiques. Ces molécules sont d’ores et déjà commercialisées sous la forme de collyre antiglaucomateux. (Source : INSERM)

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